一、房颤的分类1. 阵发性房颤(Paroxysmal AF)2. 持续性房颤(Persistent AF )3. 永久性房颤(Permanent AF)4.长程持续性房颤(Longstanding persistent AF)二、有关房颤导管消融的专家共识(2012年HRS/EHRA/ECAS)建议内容推荐类别证据级别对至少1种I或III类抗心律失常药物无效或不能耐受的有症状AF患者阵发性房颤:推荐IA持续性房颤:合理IIaB长程持续房颤:可以考虑IIbB在应用I或III类抗心律失常药物之前的有症状AF患者阵发性房颤:合理IIaB持续性房颤:可以考虑IIbC长程持续房颤:可以考虑IIbC注:I 类推荐 说明该治疗方法经过大系列双盲对照研究证实是有效的; IIa类推荐说明该治疗方法的有效性存在一定的争议,但多数研究支持该治疗方法是有效的; IIb类推荐说明该治疗方法的有效性存在一定的争议,但更多的研究不支持该治疗方法;2014年AHA/ACC/HRS 最新指南指出:冷冻球囊消融可以代替逐点射频消融达到肺静脉隔离的治疗效果(Cryoballoon ablation is an alternative to point-by-point radiofrequency ablation to achieve pulmonary vein isolation)三、房颤以往的射频消融术式术前行CT检查,了解左心房和肺静脉的解剖结构,术中行三维标测,建立左心房和肺静脉的三维模型,同时进行肺静脉造影,进一步明确肺静脉的开口围绕肺静脉开口处附近的前庭进行逐点射频消融最后用环状的lasso电极导管标测,直至肺静脉点隔离总之,传统的射频消融术是一个比较复杂的的手术过程,对术者的技术要求较高。四、冷冻消融术的优势1.消融时导管的接触、稳定性好,消融效果好2.组织损伤小,各种并发症少3.内皮破坏程度低,血栓形成发生率低4.无心脏穿孔、心包填塞等严重并发症5.消融后肺静脉无狭窄五、冷冻消融仪和导管房颤冷冻消融过程的示意图:六、阜外医院冷冻消融的经验2012年9月阜外医院率先做了国内第一台冷冻球囊消融治疗房颤手术 目前阜外医院已完成了 500余例冷冻球囊消融治疗房颤手术 ,其中本人已完成了200 余 例冷冻球囊消融手术。冷冻球囊导管消融举例:本人长期从事冷冻消融的治疗心律失常的研究,出版过相关专著,获得了北京市科学技术进步奖。总之,根据本人应用冷冻球囊导管消融治疗房颤的经验和体会,冷冻球囊导管消融治疗房颤、安全有效,手术过程更简单、时间更短、并发症更少、更安全。本文系方丕华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、房颤患者为什么要植入左心耳封堵器?房颤是最常见的心律失常,其发生率 0.4~1%左右,全国至少有1000万房颤患者,随着中国人口老龄化稳步增长,房颤患者亦会逐年增多。房颤患者最主要的并发症是脑卒中,脑卒中的风险比普通人群要高出5-15倍。脑卒中患者中超过87%的患者是血栓栓塞 ,大于90%的血栓形成起源于左心耳(LAA)。既往预防血栓栓塞的主要药物是华法令,但华法林存在依从性差、监测麻烦、药物副作用多等诸多问题。左心耳封堵作为治疗房颤的一项新技术,己有多个国际临床研究证明了其有效性和安全性,其疗效甚至优于口服华法林。左心耳封堵可以使(1)中风/栓塞/心血管死亡率降低40%,(2)心血管死亡率降低60%,(3)全因死亡率降低34%。随着封堵噐的改进和植入技术的提高,会有越来越多的患者接受这一新技术的治疗。二、什么患者适合植入左心耳封堵器?年龄>18岁(推荐>65岁)非瓣膜性房颤CHADS2-VAS评分≥2HAS-BLED评分≥3可长期服用阿司匹林&氯吡格雷总之,非瓣膜性房颤患者具有较高中风的危险,需要服用华法林等抗凝药物治疗,但是因为各种原因不能或不适合服用抗凝药物者,均可以考虑植入左心耳封堵器治疗三、CHADS2-VAS 评分(栓塞风险)是如何计算的?四、HAS-BLED评分(出血风险)是如何计算的?五、哪些患者不适合植入左心耳封堵器?NYHA心力衰竭分级IV级急性心肌梗死未控制的高血压有活动性出血严重肝肾功能不全凝血功能异常LAA结扎术史左房内径>65mmLVEF<30%TEE:可疑或已知左房内血栓房间隔显著异常心瓣膜修补术后下腔静脉滤器放置术后活动性感染1月内脑卒中阿司匹林过敏心瓣膜病心耳形态不合适(<17mm,>31mm,可用长度过短,由医师酌情判断)六、左心耳封堵术后如何随访和抗凝治疗?左心耳封堵术后,开始45天需要服用华法林;45天时行TEE检查,如果封堵良好(漏缝<5mm),停服华法林,改服阿斯匹林和氯吡格雷;术后6月时复查TEE,如果封堵器仍封堵良好,则改为单服阿斯匹林,终身维持。七、WATCHMAN 封堵器结构是什么样的?WATCHMAN 封堵器包括3部分:WATCHMAN 封堵器:(1)镍钛合金框架:可用大小:21,24, 27, 30, 33 mm (直径),10个可活动的固定倒刺环绕在其周围,设计为啮合左心耳组织以保证其维持和稳定,轮廓形状适应大多数左心耳解剖结构。(2)160 微米膜:用聚对苯二甲酸乙二醇酯(PET)帽子覆盖在镍钛合金框架的表面,旨在阻断血栓从左心耳中脱落,并促进封堵器表面的内皮化愈合过程。如下图:2. 穿间隔鞘(AccessSheath)有双弯或单弯2种外径14F (4.7mm), 内径12F (4mm)工作长度75cm八、WATCHMAN 封堵器植入过程怎样?1. 左心耳评估:通过食道超声(TEE)检查,排除左心耳血栓,确定左心耳的形态、口径和深度。2. 封堵器植入后的释放标准:封堵器释放前必须达到所有的释放标准(PASS)Position – 封堵器稍远或正好在左心耳开口处Anchor – 固定倒刺啮合/封堵器稳定Size – 封堵器相对原先的大小压缩8-20%Seal – 封堵器跨越开口,覆盖所有的左心耳瓣叶九、有关WATCHMAN 封堵器的有效性和安全性,国际上做过哪些临床试验?WATCHMAN 封堵器已经过多个大型临床试验证明了其有效性和安全性,下面重点介绍其中的两个临床试验(Protect AF 和 Prevail)十、国家心血管病中心 阜外医院的经验如何?中国首例Watchman 于2014.3.18 在阜外医院植入。患者曹某,男, 70岁,持续性AF10年,高血压病史10年,糖尿病病史5年。目前,已植入左心耳封堵器近30例,均达到了理想的效果。本文系方丕华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
室上性心动过速,简称“室上速”。可分为广义和窄义的室上性心动过速二种:广义的室上性心动过速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动和心房颤动等。窄义的室上性心动过速主要是双径路所致的房室结折返性心动过速和预激或旁路所致的房室折返性心动过速,一般“室上速”主要是指这二种窄义的室上性心动过速。如果室上速患者正常情况下心电图上有预激波,这种情况又称为“预激综合症”。一、房室结折返性心动过速由于房室结存在二条或二条以上的传导径路,即一条快径和一条慢径或多条慢径,电激动在二条传导径路之间形成折返而导致室上性心动过速。房室结折返性心动过速(AVNRT)可分为三型:慢-快型、快-慢型和慢-慢型(图1)(一)临床表现:一般表现为心跳突然加快,心率可增快至150-250次、分,持续时间短者数秒或数分钟,长者数小时到数天。通过治疗或自身可以突然终止。患者主要感觉心慌、胸闷,重者感觉头晕、呼吸困难,个别可以出现晕厥。(二)心电图表现和诊断要点:心电图是诊断该病的主要方法,特别是在心慌时记录心电图是最重要的确诊依据。一般心电图表现如下(图2):1.心率 135~230 bpm;2.心动过速时QRS波群形态呈室上性; 3.Pˉ波可位于QRS波群群之前或之后,出现假q 波或假r波;Pˉ波也可位于QRS波群群之中,心动过速时见不到逆传Pˉ波。(三)需要鉴别的主要疾病1.房室折返性心动过速2.房性心动过速3.永久性交界性心动过速(四)治疗:1.急救治疗:(1)刺激迷走神经方法:患者可以通过深吸气后屏气,再用力做呼气动作(Valsalva法)或用压舌板等刺激悬雍垂(即咽喉部)产生恶心感等终止心动过速。(2)药物治疗:①异搏定 5mg 用生理盐水稀释后静脉注射; ②西地兰0.4mg用生理盐水稀释后静脉注射;③AT P10-20mg静脉注射;④心律平35-70mg用生理盐水稀释后静脉注射。2.预防复发:(1)射频消融:首选治疗方法。成功率接近100%,,创伤小,安全,很少有并发症。在我院交押金4万(实际花3万多),需住院3-5天左右,是目前最好的治疗方法,周一或周三上午看我门诊就行.如挂不上号可以给您加一个号,可以为您安排住院和手术。(2)药物治疗:由于各种原因不能行射频消融治疗者,可以选着药物治疗。①异搏定:40-80mg 口服, 每日三次。②心律平:100-200mg 口服,每8小时一次。由于室上速是阵发性发作,除非发作十分频繁,不建议长期服药。一般在室上速发作后服药1-2周试停药。停药后如室上速复发就再服药。二、房室折返性心动过速由正常房室传导系统和房室旁路折返形成的心动过速,称为房室折返性心动过速(AVRT)。房室旁路可分为隐匿性旁路和显性旁路。隐匿性旁路在正常心电图上没有表现,只有发生房室折返性心动过速时才能证明其存在。显性旁路在心电图上表现为“预激波”,有预激波的患者发生室上速时又称为“预激综合症”。(一)分型1.顺传型房室折返性心动过速:指激动由正常传导系统前传,由旁路逆传形成的心动过速,一般为窄QRS波群群心动过速(图3)。2.逆传型房室折返性心动过速:指激动由旁路前传,由正常传导系统逆传形成的心动过速,一般为宽QRS波群群心动过速(图4)。3.持续性交界区折返性心动过速:是一种特殊的房室折返性心动过速,多发生于儿童及青少年,心动过速常持续发作。旁路多位于后间隔,一般只有逆传功能,具有房室结样递减传导特性。4.房束旁路(Mahaim纤维)参与的心动过速:是另一种特殊的房室折返性心动过速,此种旁路主要是房束旁路纤维,起于右心房,经三尖瓣环,终止于右心室右束支远端和/或其周围的心室肌。旁路具有类房室结样特性,传导缓慢,呈递减性传导,只能前传不能逆传。(二)心电图表现和诊断要点 1.顺传型房室折返性心动过速的心电图表现和诊断要点:(1)QRS波群正常,频率150-250bpm;(2)R Pˉ间期>70ms,且R Pˉ间期常<PˉR间期;(3)心动过速伴有功能性束支阻滞时,若R-R间期较正常QRS波群延长35ms以上,提示旁路位于束支阻滞同侧。2.逆传型房室折返性心动过速:(1)频率150-250bpm;(2)QRS波群宽大畸形呈完全预激图形,δ波方向和QRS波群形态与窦性心律时预激心电图相似;但心动过速时,激动完全通过旁路前传,所以预激表现最充分,预激波和QRS波群比窦性心律时更明显和更宽大。(3)PˉR间期常很短,RPˉ间期>PˉR间期;3.持续性交界区折返性心动过速:(1)窦性心律时心电图正常;(2)心动过速频率100~200次/分;(3)心动过速时呈窄QRS波群,与 短阵性窦性心律交替出现,且反复发作;(4)心动过速时Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联逆传Pˉ波负向;(5)RPˉ间期>PˉR间期;4.房束旁路(Mahaim纤维)参与的心动过速:(1)窦性心律时,QRS波群呈频率依赖性左束支传导阻滞图形: V1导联QRS波群呈rS型,电轴左偏,胸前导联移行慢;(2)PR间期正常或延长;(3)心动过速时呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速;(三)需要鉴别的主要疾病1.房室结折返性心动过速2.房性心动过速2.室性心动过速(四)治疗:1.急救治疗:(1)刺激迷走神经方法:患者可以通过深吸气后屏气,再用力做呼气动作(Valsalva法)或用压舌板等刺激悬雍垂(即咽喉部)产生恶心感等终止心动过速。(2)药物治疗:顺传型房室折返性心动过速可用 异搏定 5mg 用生理盐水稀释后静脉注射或用心律平35-70mg用生理盐水稀释后静脉注射。预激或逆传型房室折返性心动过速者忌用异搏定、西地兰或ATP等。 只能用心律平35-70mg用生理盐水稀释后静脉注射。预激伴房颤者可用胺碘酮静脉注射或直流电除颤。2.预防复发:(1)射频消融:首选治疗方法。成功率接近100%,,创伤小,安全,很少有并发症。在我院交押金4万(实际花3万多),需住院3-5天左右,是目前最好的治疗方法,周一或周三上午看我门诊就行.如挂不上号可以给您加一个号,可以为您安排住院和手术。(2)药物治疗:由于各种原因不能行射频消融治疗者,可以选择药物治疗。隐匿性旁路所致室上速者可用①异搏定:40-80mg 口服(有预激者禁用), 每日三次。②心律平:100-200mg 口服,每8小时一次。由于室上速是阵发性发作,除非发作十分频繁,不建议长期服药。一般在室上速发作后服药1-2周,然后试停药。停药后如室上速复发就再服药(阜外心血管病医院 方丕华)。
心房颤动(简称房颤)是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速心律失常。房颤常发生于有器质性心脏病的患者,也见于其他疾病及未发现有心脏病变的正常人。房颤可以孤立发生,或合并其它心律失常,最常见合并的心律失常为房扑或房性心动过速。房颤对患者可造成以下危害:(1)无论是持续性或是阵发性房颤,由于心室搏动极不匀齐,都给患者带来极大的不适,表现为心慌、乏力,不同程度影响患者的生活质量;(2)房颤时心房丧失泵血作用,降低心输出量,可使器质性心脏病患者的心功能恶化而出现心力衰竭;(3)潜在的血栓栓塞,血栓脱落引起的并发症比无房颤者高5-15倍,可引起全身各器官的栓塞,而体循环的栓塞以脑栓塞为主,造成较高的致残率。在缺血性脑卒中的病例中,房颤是最常见的病因之一;(4)心室反应快速的房颤,长时间会导致心动过速性心肌病,偶尔蜕变为心室颤动。(一)流行病学与病因据2006年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)发表的《心房颤动治疗指南》上资料显示,房颤发生率占总体人群的0.4%-1%,并且随着年龄增长而增加。房颤患者的平均年龄大约为75岁,大约70%的患者年龄介于65-85岁。男性和女性房颤患者的人数基本相当,但是>76岁的患者中,60%是女性。人群研究显示,无心肺疾病史的房颤(孤立性房颤)的发生率占所有房颤的不到12%。国内在13省、14个自然人群、29079人中进行的大规模流行病学研究显示,中国房颤患病率为0.77%,男性(0.9%)高于女性(0.7%)。患病率有随年龄显著增加的趋势,80岁以上人群房颤患病率达7.5%1.急性病因房颤可能与急性、一过性病因有关。包括饮酒(假日心脏综合征)、外科手术、电击、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞或其它肺部疾病和甲状腺机能亢进或其它代谢紊乱。房颤还可以与房扑、WPW综合征、房室或房室结折返性心动过速有关2.心血管疾病与房颤发生有关的特殊心血管疾病包括心瓣膜病(主要是二尖瓣疾病)、心力衰竭(充血性)、冠状动脉疾病和高血压,特别是左心室肥大时。另外,房颤可以与肥厚型心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病特别是成人房间隔缺损有关。病因还包括限制型心肌病(例如淀粉样变、血色素沉着症和心内膜心肌纤维化)、心脏肿瘤、缩窄性心包炎和老年性心房纤维化等。其它心脏疾病,如二尖瓣脱垂、二尖瓣瓣环钙化、肺源性心脏病和右心房特发性扩张等也与房颤的高发有关。房颤还常发生于睡眠呼吸暂停综合征的患者。3.其他病因肥胖是发生房颤的一个重要危险因素。房颤的病因还包括自主神经功能紊乱(交感或副交感神经功能亢进)、内分泌失调(嗜铬细胞瘤)、药物(酒精或咖啡因)或化学制剂中毒、手术(心脏、肺或食道术后)和遗传因素(家族性房颤)。房颤的发生率随年龄而增加,不仅是由于疾病,还可能随着年龄增长,心脏发生老年性改变,窦房结细胞和结间心肌代以纤维和脂肪组织,心室顺应性降低导致心房不同程度的扩大,这些都是产生房颤的诱因。(二)发生机制关于房颤的机制研究始于1914年,但至今也没有完全阐明。快速心律失常的发生与维持,需要诱发因素和解剖基础。对于房颤而言,其发生与维持基质通常更为复杂,2006年美国ACC和AHA发表的《心房颤动治疗指南》上认为现有资料支持房颤是局灶自律性增高和多子波折返机制。1947年, scherf应用乌头碱和起博在兔心房诱发房颤,提出完整的房颤“局灶机制”的假说,即起源于心房的局灶发放高频电激动即可导致房颤。近十年来,随着更为精细的标测和导管消融技术的进步,当在人类心脏发现局灶起源点并且消融该点房颤会得到根治后该理论才引起重视。尽管肺静脉是快速心律失常最常见的局灶起源点,但局灶起源点也可以位于上腔静脉、界嵴、Marshall韧带、左心房左后游离壁和冠状静脉窦等。1959年,Moe等人根据对犬迷走神经介导的房颤模型研究的结果,首先提出“多子波假说”作为折返性房颤的机制,认为前向波通过心房时形成自身延长的子波,房颤的维持有赖于心房内一定数量(至少3-5个)的折返子波同时存在。这些折返子波在空间上随机运行和分布,其折返环路并不是由心房解剖结构所决定,而是由心房局部的有效不应期和可兴奋性决定。正是由于这个缘故,这些折返子波之间可以发生碰撞、湮灭、分裂、融合等多种作用方式,从而导致折返子波的数量、折返环的大小、速度等随时发生改变。(三)分 类2006年美国ACC和AHA发表的《心房颤动治疗指南》提出的分类中,为了临床实用性和能显示出不同类型房颤的不同治疗特点,将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。首次发作的房颤为初发性房颤,持续时间不定;患者发作≥2次即为复发性房颤。如果房颤能自行终止,复发性房颤则称之为阵发性房颤(paroxysmal AF),该类房颤通常≤7天,大多数<24小时。如果房颤连续发作>7天,则称之为持续性房颤(persisitent AF),持续性房颤可用药物或电复律方法使其恢复并保持窦性心律。房颤如不能用药物或电复律方法恢复或不能维持窦性心律则称之为永久性房颤(permanent AF)。初发性房颤或持续性房颤均可首次出现,持续性房颤也包括时间较长而未被转复的房颤(如>1年),通常会成为永久性房颤。根据临床特征,房颤还可分为孤立性房颤、家族性房颤和非瓣膜病性房颤等。孤立性房颤一般指除单纯的房颤外,无其他心肺疾病的患者(年龄<60岁)。就血栓栓塞和死亡率而言,这些患者预后较好。< p="">家族性房颤是指家族中发生的孤立性心房颤动。父母患房颤的患者发生房颤的可能性较大,说明房颤的家族易感性,但是是否存在遗传性分子缺陷,目前尚不清楚。国内多个有关家族性房颤的研究显示,连个基因突变即可以导致心房不应期缩短。非瓣膜病性房颤指那些无风湿性二尖瓣疾病或瓣膜置换术史患者发生的房颤。(四)临床表现及心电图特征房颤临床表现有多种形式,大多数患者主诉心悸、胸闷、呼吸困难、疲劳、头晕或晕厥。房颤临床症状的轻重,取决于心律不规整的程度和心室率快慢、基础心功能状态、房颤的持续时间和患者自身因素。某些患者仅在阵发性房颤发作或在持续性房颤出现长间歇时有症状。永久性房颤患者常会感觉心悸症状越来越弱直至最后无临床症状,这种情况在老年患者尤为多见。房颤在心电图上最显著的特征是:(1)P波消失;(2)心室搏动(QRS波)频率完全不规则;(3)在各导联中基线为不规则低振幅的快速摆动和颤动波,系大小不同、形态各异,间隔不均匀的f波,其频率为350~600bpm; f波形态在V1或Ⅱ导联(右侧导联)中较容易辨识。(图1)(五)治 疗房颤的治疗主要有三个目标:(1)心率控制;(2)预防血栓栓塞;(3)节律控制。开始的治疗策略包括心率控制和节律控制。心率控制策略是指控制心室率,而心律并未转复和维持窦性心律。节律控制策略指试图转复并维持窦性心律。理论上,节律控制应当优于心率控制,但是AFFIRM研究显示,两种治疗策略在死亡率和卒中发生率方面、对患者生活质量的影响、以及对于心力衰竭的发生和恶化方面并无显著性差异。RACE试验发现,心率控制组在预防死亡和降低发病率方面的疗效并不逊于节律控制组。对于症状较轻的老年房颤患者,心率控制治疗是合理的治疗手段。但无论哪一种策略都需要抗凝治疗,预防血栓栓塞并发症。1.药物治疗(1) 控制心率房颤时,药物控制心室率的有效率为80%。持续性或永久性房颤患者常口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)将心室率控制在生理范围;在需要快速控制心室率或不适合口服药物时,可以静脉应用药物,如果伴低血压或合并心力衰竭时要小心应用,因为此时钙通道阻滞剂可以导致血液动力学进一步恶化。心衰患者应静脉给予洋地黄或胺碘酮。有房室旁路的患者,如果血液动力学状态稳定,可以静脉应用普鲁卡因胺和伊布利特。胺碘酮同时具有抗交感神和钙通道的拮抗活性,抑制房室传导,可以有效控制房颤时心室率。在其它药物无效或禁忌使用时,静脉注射胺碘酮有助于控制房颤的心室率。(2) 复律治疗 对于可转复为窦性心律的持续性房颤的患者,若房颤是造成急性心力衰竭、低血压或冠状动脉疾病患者心绞痛恶化的主要原因,则需要立即复律。实现复律一般靠药物或直流电复律的方法。1) 药物复律房颤发生7天内应用药物复律的效果最好。指南推荐的复律药物包括氟卡胺、多非特利、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮。药物复律的主要危险是抗心律失常药物的毒性,如胺碘酮的不良反应包括心动过缓、低血压、视力障碍、甲状腺功能异常、恶心、便秘、静脉炎等,而奎尼丁由于疗效欠佳而副作用发生率较高,已不作为一线推荐药物。2) 直流电复律房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心力衰竭、预激综合征,快速心室率药物治疗无效时,或患者血液动力学状态不稳定,或症状难以耐受时应施行电复律。房扑直流电复律起始功率可以较低,但是房颤复律则需要高能量。一般≥200J。为避免损伤心肌,两次电击时间间隔不应<1min。直流电复律的主要危险是栓塞和各种心律失常。< p="">(3) 抗凝治疗所有房颤患者,特别是伴有糖尿病、高血压、肥胖和高龄等高危因素时,除有禁忌症者外,均应进行抗凝治疗,预防血栓栓塞。服用华法林时,监测INR的目标值国际上通常为2.0-3.0,国人一般维持在1.8-2.5即可。开始治疗时应当至少每周监测一次,待结果稳定后,至少每月检测一次。对于无高危因素的年轻患者,可服用阿司匹林预防血栓。2. 非药物治疗(1) 导管消融 早期射频导管消融仿效外科迷宫术在心房内膜造成多条线性瘢痕,成功率约40%-50%,但是并发症很高。随后的研究发现起源于肺静脉或其开口附近的电活动常诱发房颤,并且证明去除这些病灶可以终止房颤,由此导管消融治疗房颤广泛开展起来。随着房颤导管消融技术的日趋成熟,以及标测手段(电解剖标测系统和非接触标测系统)与消融器械的不断完善,特别是近年来开展的冷冻球囊导管消融治疗房颤的新技术,使房颤导管消融手术更快、更安全。目前该项治疗的成功率已经获得很大提高,目前对无器质性心脏病的阵发性房颤消融的成功率在80%~90%,并发症发生率明显下降(<2%),因此导管消融为大多数药物治疗失败或电转复窦性心律困难的患者提供了一种较好的治疗方法。< p="">(2) 外科治疗对一些顽固性房颤,还可采用外科迷宫术治疗。1989年,Cox报告了心房迷宫手术,对房颤达到了较理想的效果,即达到消除房颤,保留房室同步激动,保留心房的传输功能。至1996年,Cox报道了178例房颤和房扑患者的迷宫手术,围手术期病死率2.2%,随访3个月以上,治愈率达93%,复发率7%,术后2例需植入永久起搏器,左房存在收缩功能者占86%,右房存在收缩功能者占98%。对房颤同时合并其它心脏病需手术矫治者,外科迷宫手术不失为一种有效的治疗方法。近年来开展的微创经胸外科射频消融手术为房颤的治疗开辟了另一新途径。
心房扑动(atrial flutter, AFL)简称房扑,是一种常见的快速房性心律失常,房扑与左、右心房的功能和解剖结构异常密切相关。房扑是一种心房肌连续不断快速除极和复极的快速规律的房性心律失常。未经治疗时,心房率范围240-340bpm,房扑通常表现为2:1房室传导,导致心室率为120-160bpm(大多为150bpm)。常为阵发性,少数病例可持续数年,甚至引起心律失常性心肌病,导致心脏扩大,心力衰竭。患者的症状及其严重程度不仅取决于心室率的快慢,也取决于心脏本身的病变程度。(一) 流行病学与病因有关房扑的流行病学研究发现,大约60% 的房扑患者第一次发作都有某种特定的诱发因素,如外科手术、肺炎或急性心肌梗死等。其余患者房扑的发生与慢性疾病有关,如心力衰竭、高血压病和慢性肺部疾病,只有1.7% 的患者没有器质性心脏病或诱发因素。MESA(Marshfield Epidemiologic Study Area)研究显示房扑 的总发病率是0.088% ,其中58% 的患者也伴有房颤。房扑的发病率随年龄增大而明显增高,从50岁的5/100 000增加到80岁的587/100 000。房扑患者男性是女性的2.5倍。房扑多见于有器质性心脏病的患者,最常伴发的疾病是冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、高血压病等,房扑还见于心衰、慢性肺病、脑卒中、心包疾病、先天性心脏病、房颤转复过程中(服用钠通道阻滞剂)、预激综合征、开胸心脏手术(瘢痕性房扑)等。房扑也与某些中毒或代谢异常有关,如酒精中毒和甲状腺机能亢进症也可出现短暂性房扑。目前的研究显示房颤可能也存在遗传基因因素,但不象肥厚型心肌病等表现的那么明显。(二)发生机制房扑自1911年首次被Jolly WA等发现以来,关于它的电生理机制便受到电生理学家的广泛关注。随后的50年里,通过动物模型和临床研究,学者们认为房扑可能的机制有折返激动和局灶性自律性增高。目前更多的实验与临床证据表明房内折返是房扑发生的主要机制。自60年代后,随着心内电生理研究的发展,特别是通过心房激动标测、起搏拖带技术以及局部心房电位的分析,对房扑的发生机制的认识取得了重大突破。随着心内标测和导管消融技术的发展,目前已明确,房扑的电生理机制是心房内的大折返,折返环位于右房或左房,围绕解剖或功能性的传导障碍区而形成。(三)分 型不同的研究者在不同的时期提出了各种不同的房扑分型方法。临床上常采用典型和非典型房扑的分类方法。根据折返环方向不同可将典型房扑分为“逆钟向折返型房扑”和“顺钟向折返型房扑”,心房激动标测显示这两种房扑是按同一解剖环路发生折返,但激动方向相反,其中逆钟向折返型房扑最常见,称为常见型房扑(common AFL ),顺钟向折返型房扑较少见,故又称为少见型房扑(uncommon AFL)。典型房扑的折返环的前缘为三尖瓣环, 后缘为终末嵴、下腔静脉、欧氏嵴、冠状窦和卵圆窝。逆钟向折返的心房激动顺序为:沿三尖瓣环的间隔部向上至终末嵴→沿右房前侧壁呈头-脚方向至瓣环侧壁→最后通过由下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部。而顺钟向折返型房扑的心房激动顺序与逆钟向型的折返方向相反:即从峡部开始沿右房前侧壁呈脚-头方向传导→终末嵴→间隔部→峡部。由于折返环都经过由下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部,因此典型房扑又称“峡部依赖性房扑”。而其他折返环不经过峡部的房扑,统称为“非峡部依赖性房扑”。不典型房扑包括非峡部依赖性房扑、与右房手术瘢痕相关的房扑、环绕肺静脉折返或消融后出现的房扑、环绕修补术后补片的房间隔折返的房扑(间隔性房扑)等。(四)心电图特征房扑时心房搏动规则,在心电图上没有典型的P波,而代之以房扑波(F)。F波是一种形态、方向及大小完全相同,连续形成一种近似锯齿样的扑动波(图1),波与波之间的间隔极为匀齐,相差不超过0.02s(往往不超过10ms)。这几项是区别房扑与房颤的重要特点。典型的F波形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈负向波,下降支平缓,上升支陡直,在F波之间无等电位线,在V1导联上F波直立,可见等电位线。F波多在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联(下壁导联)中清晰可见,而在其它导联中往往不甚清晰,特别是在Ⅰ导联中最不明显,有时根本看不到F波的存在,若只做单个导联的记录常易于被忽视。因此当阅读心电图时, F波如不清楚时必需记录12导联心电图。凡在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中有这种典型的F波,即使在其它导联中难以辨认,也应判断其为房扑。在未经药物治疗的房扑,F波的频率在240~430bpm。房扑波不清,可通过延缓房室传导以除去QSR波群的干扰而明确房扑的诊断。典型房扑的F波频率在240-340bpm。包括“常见型房扑”和“少见型房扑”。前者特点是(1)心房激动呈锯齿样扑动波,(2)下壁导联基线消失且扑动波呈负相,即锐角尖端向下,(3)扑动波在V1导联呈正相,V6导联呈负相;后者的特点是:(1)下壁导联为正相带切迹的扑动波,较圆顿或呈波浪样,凸面向上,(2)在V1导联呈负相,V6导联呈正相。体表心电图对于房扑的诊断很有价值,目前仍是诊断房扑的主要手段,但也有局限性。其敏感性和特异性较食管心电图低(五) 治 疗房扑的治疗常包括直流电复律、抗心律失常药物、抗凝和导管消融。是否需要急诊处理取决于其临床表现。如房扑患者有严重的血液动力学障碍,应立即施行直流电复律。体外直流电复律的成功率为95% ~100% 。静脉注射依布利特、索他洛尔或Ic类药物可以进行急诊药物复律。2003年,ACC/AHA/ESC 发布的室上速治疗指南中指出同房颤患者抗凝治疗一样,房扑的抗凝治疗也很重要。新近研究显示,未经充分抗凝的房扑患者直流电复律后血栓栓塞的发生率达2.2%。因此,对房扑持续时间超过48h的患者,在采用任何方式的复律前均主张给予抗凝治疗。有关房颤的抗凝治疗指南也适用于预防房扑的血栓栓塞并发症。由20世纪90年代早期开始.导管射频消融技术已用于阻断折返环并预防房扑的再发。研究表明,射频消融能够永久性根治房扑,最常见的有效放电部位是下腔静脉-三尖瓣环之间的峡部。有效的射频消融需证实峡部传导已被双向阻滞。峡部双向阻滞的成功率为95%,且能避免长期使用抗心律失常药物带来的毒副作用,目前已经成为峡部依赖性房扑的首选治疗方法。而非峡部依赖性房扑的导管消融难度远远大于峡部依赖性房扑,常规消融方法难获成功,需采用三维标测系统确定折返的关键径路,然后进行线性消融方可成功阻断折返环。
直播时间:2020年09月29日09:57主讲人:方丕华主任医师中国医学科学院阜外医院心律失常三病区
患者: 预激综合症需要治疗吗?如需手术,费用大概多少钱?北京阜外医院心血管内科方丕华: 预激综合征可行射频消融手术治疗,在我院交押金4万(实际花3万多),需住院3-5天左右,成功率接近100%,创伤小,安全,是目前最好的治疗方法。
患者: 小儿室上速的预防及治疗?北京阜外医院心血管内科方丕华: 如果室上速发作不频繁,等小孩大一点后手术更好;如发作频繁影响学习和生活,现在也可以做射频消融,平时注意不要做剧烈的运动。
患者: 女,12岁,今年经上海儿科医院确诊为阵发性室上性心动过速,大概9岁时开始发作,一年发作5-6次 今天在上海儿童医学中心做射频消融术,手术当中医生经心导管发现要消融的旁道位于中后间隔部,由于离His较近,射频消融可能造成IIAVB,说风险很大,做不好就要装起搏器了,要求我们不要做了,最后我们放弃手术。 请问我女儿就不能做射频了吗,危险性很大吗,将来长大了是否可以做,还有你们医院可否治疗儿童。北京阜外医院心血管内科方丕华: 如果室上速发作不频繁,等小孩大一点后手术更好(14岁以后);如发作频繁影响学习和生活,现在也可以做射频消融,平时注意不要做剧烈的运动。
患者: 我女儿14岁可以做射频消融治疗吗?北京阜外医院心血管内科方丕华: 可以手术,不需要你们的医生给出证明或诊断。 只要是室上性心动过速,就可行射频消融手术治疗,在我院交押金4万(实际花3万多),需住院3-5天左右,成功率接近100%,创伤小,安全,是目前最好的治疗方法,周一或周三上午看我门诊就行.如挂不上号可以给您加一个号。